HEMONÚCLEO

Hospital Regional de Assis - Pça. Dr. Symphrônio A. dos Santos, s/n Cep: 19814-015 Centro - Assis-SP Fone: (18) 3302-6025          

Existem alguns princípios e considerações que devem ser obedecidos quando da decisão de indicar um hemocomponente.

 PRINCÍPIOS

 CONSIDERAÇÕES

2. HEMOCOMPONENTES EM ADULTOS

2.1. TRANSFUSÃO DE CONCENTRADO DE HEMÁCIAS

2.1.1 – CONSIDERAÇÕES GERAIS

 

2.1.2. ANEMIA AGUDA

Os mecanismos fisiológicos do sangramento, as manifestações clínicas da anemia e a resposta à hemorragia são situações bem conhecidas.

2.1.2.1. ANEMIA AGUDA HIPOVOLÊMICA

Embora a hipovolemia também interfira no transporte de oxigênio, seus efeitos devem ser separados daqueles provenientes da anemia.
A indicação de transfusão de hemácias na anemia aguda é baseada no volume de
sangue perdido. O volume sanguíneo normal corresponde a aproximadamente 8% do peso corpóreo (num indivíduo de 80 kg = 6,4 litros). As perdas sanguíneas podem ser classificadas em:

Tabela - Anemia Aguda

 

CLASSE I

CLASSE II

CLASSE III

CLASSE IV

Perda Sangüínea
 % do Volume

< 15

15 a 30

30 a 40

> 40

PA Sistólica ->
PA Diastólica ->

Inalterada
Inalterada

Normal
Elevada

Baixa
Baixa

Muito Baixa
Indetectável

Pulso (bpm)

Leve Taquicardia

100 a 120

120

> 120

Enchimento Capilar

Normal

Lento (>2s)

Lento (>2s)

Indetectável

Freqüência
Respiratória (ipm)

Normal

Normal

Taquipnéia > 20

Taquipnéia > 20

Fluxo Urinário (ml / h)

> 30

20 a 30

10 a 20

0 a 10

Extremidades

Normais

Pálidas

Pálidas

Pálidas/Frias

Cor e Textura da Pele

Normais

Pálidas

Pálidas

Cinzenta

Estado Mental

Alerta

Ansioso,
Agressivo

Ansioso,
Agressivo,
Sonolento

Sonolento,
Confuso,
Inconsciente

A transfusão de Concentrado de Hemácias está recomendada após perda volêmica superior a 25% a 30% da volemia total. É importante enfatizar que o hematócrito (Hct) não é um bom parâmetro para auxiliar na decisão de transfundir, uma vez que só começa a diminuir uma a duas horas após o início da hemorragia.
Na anemia aguda o paciente deve ser imediatamente transfundido quando apresentar os sinais e sintomas clínicos, como a seguir:

 

2.1.2.2. ANEMIA NORMOVOLÊMICA

O limite inferior de tolerância à anemia aguda normovolêmica não é bem conhecido. A concentração de Hb deve ser considerada associada a outros fatores, como, por exemplo, a velocidade de perda. De modo geral:

Situações Especiais acontecem quando a Hb está entre 7 e 10g/dl de Hb. Neste caso, a indicação da transfusão de hemácias fica na dependência do quadro clínico do paciente (taquicardia, hipotensão, sinais de hipóxia).
Exemplos:

2.1.3. ANEMIA CRÔNICA

Do ponto de vista prático, anemias de instalação crônica são muito melhor toleradas que anemias de instalação aguda. Portanto:

De maneira ideal, a decisão de transfundir concentrado de hemácias deve ser baseada em vários fatores clínicos e laboratoriais, tais como: idade do paciente, velocidade de instalação da anemia, história natural da anemia, volume intravascular e a presença de fatores fisiológicos que afetam a função cardiopulmonar.

 

2.1.4. ANEMIA HEMOLÍTICA AUTO-IMUNE

A anemia hemolítica auto-imune (AHAI) ocorre por uma destruição prematura de hemácias causada por mecanismos imunológicos relacionados à resposta imunológica humoral. É importante enfatizar que auto-anticorpos podem mascarar a presença de alo anticorpos eritrocitários.
As indicações para a transfusão de hemácias em pacientes com AHAI são semelhantes ao paciente anêmico sem AHAI.
Não relutar em transfundir devido às provas pré transfusionais serem todas incompatíveis pela presença do auto-anticorpo. No entanto, transfundir somente quando houver instabilidade hemodinâmica ou lesão orgânica.

 

2.1.5. TRANSFUSÃO PERIOPERATÓRIA

O mais importante nesta situação é manejar o paciente para que ele não necessite de transfusão. Como estratégia:

Algumas observações importantes:

 

2.1.6. TRANSFUSÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA

O Médico deve pesar o risco de transfundir sangue não ou parcialmente compatibilizado. É importante considerar que o tempo gasto de preparo de um CH, de um paciente não sensibilizado, é de aproximadamente 40 minutos. Para pacientes sensibilizados, depende da especificidade do alo anticorpo. Vale lembrar que a chance de um paciente estar sensibilizado:

Pacientes sensibilizados que recebem transfusão incompatível podem apresentar reação hemolítica grave, CIVD, IRA e óbito. Portanto, transfusão com prova de compatibilidade em andamento pode trazer um risco real de morte imediata.
Na solicitação do hemocomponente, o médico deve solicitar a transfusão anotando que é de “extrema urgência”.
A Agência Transfusional liberará as unidades de CH, do tipo O, e prosseguirá com as provas de compatibilidade.
Diante da gravidade da situação o médico solicitante, juntamente com o médico da Agência Transfusional assinarão o termo de responsabilidade para a liberação dos componentes solicitados. Além disso, a transfusão, sempre que possível, deverá ocorrer numa unidade de terapia intensiva.

 

2.2. TRANSFUSÃO DE PLAQUETAS
2.2.1. Considerações Gerais
Plaquetas randômicas: obtidas a partir de uma unidade de sangue total e cada bolsa contém aproximadamente 5,5 x 1010 plaquetas em 50-60mL de plasma. São estocadas a 22ºC, sob agitação constante.

2.2.2. Indicações e Contra-indicações
Basicamente, as indicações de transfusão de CP estão associadas às plaquetopenias causadas por falência medular, raramente indica-se CP em plaquetopenias por destruição periférica ou alterações congênitas de função plaquetária.

Quando a plaquetopenia por falência medular tem um caráter crônico (por exemplo, na anemia aplástica, síndrome mielodisplásica) manter o paciente sem transfusão de CP. Está indicada a transfusão de CP profilaticamente somente com contagem inferior a 5.000 μL ou inferior a 10.000 μL, na presença de hemorragias.

A transfusão de CP está indicada se houver sangramento, independente da contagem de plaquetas, e antes de procedimentos invasivos. Pacientes submetidos a procedimentos cardíacos cirúrgicos, com a utilização de extracorpórea, podem ter sangramento difuso devido a comprometimento da função plaquetária. Nesta situação, mesmo com contagens superiores a 50.000/μL, está indicada a transfusão de CP.

 

2.    Coagulação intravascular disseminada (CIVD): transfundir CP somente se o paciente tiver sangramento, mesmo que sem gravidade, iniciar Plasma Fresco para a reposição de fatores de coagulação e de CP, mantendo a contagem de plaquetas acima de 20.000/ μL.
3.    Plaquetopenia imune: a mais freqüente é a púrpura trombocitopênica imune (PTI), associada à presença de auto-anticorpos anti plaquetas. Somente transfundir CP em casos de sangramento grave que coloque em risco a vida do paciente. A reposição de CP deve ser agressiva e sempre associada a altas doses de corticóides e /ou imunoglobulina.
4.    Dengue: a plaquetopenia que pode ocorrer se comporta como a da PTI. Não tem indicação de transfusão profilática independente da contagem de plaquetas no sangue.

 

2.2.3. Dose e Modo de Administração
A dose preconizada é de 1 unidade de CP para cada 7 a 10 Kg de peso do paciente. No entanto, a dose de plaquetas pode ser calculada de modo mais detalhado, identificado-se o incremento plaquetário desejado:

Dose (x109) = IP x VS/F onde:

IP = incremento plaquetário desejado (x109/L)
VS = volemia sanguínea (L)
F = fator de correção (0,67)

O tempo de infusão da dose de CP deve ser de aproximadamente 30 minutos, para adultos ou pediátricos, não excedendo a velocidade de 20-30mL/kg/hora. A avaliação da resposta ao tratamento transfusional deve ser feita 1 hora após a transfusão do CP. Além disso, a eficácia transfusional, principalmente em transfusão profilática, pode ser avaliada utilizando-se o indicador abaixo:

 

Incremento corrigido da contagem (ICC)

ICC = IP x SC / dose (x1011) onde:
IP = incremento plaquetário desejado (x109L)
SC = superfície corporal (m2)

Defini-se como transfusão de CP eficaz se ICC superior a 7,5 em 1h e a 4,5 – 5,0 em 20-24 horas. Esta avaliação é muito útil na prática clínica para o diagnóstico de
refratariedade plaquetária.

 

2.3. PLASMA FRESCO CONGELADO

2.3.1. Considerações Gerais
O Plasma Fresco Congelado (PFC) é obtido por centrifugação de uma unidade de sangue total, congelado até 8 horas após a coleta. Deve ser armazenado a uma temperatura de 20ºC negativos, por um período de no máximo 12 meses. Uma vez descongelado deve ser utilizado em até 4 horas. Uma unidade de PFC contém níveis hemostáticos de todos os fatores da coagulação. O volume de cada unidade deve ser superior a 180 mL.

2.3.2. Indicações e Contra-indicações
As indicações para o uso do PFC são restritas e correlacionadas a sua propriedade de conter as proteínas da coagulação. Geralmente utilizado no tratamento de pacientes com deficiência de múltiplos fatores da coagulação e apenas quando os concentrados de fatores específicos, mais estáveis e com menor risco de contaminação viral, não são disponíveis. As principais indicações são:

 

A utilização de PFC com o intuito de prevenir hemorragias em pacientes que serão submetidos a procedimentos invasivos, com TAP alargado (Relação Internacional Relativa – INR) = 1,5 vezes o valor do controle, pode ser feito. No entanto, não é consenso, pois corrige parcialmente o distúrbio da hemostasia, uma vez que as alterações plaquetárias e vasculares parecem ser mais importantes nesta circunstância. Como também não há evidências do benefício de PFC em pacientes com TAP alargado sem sangramento.
Em hepatopatas com sangramento ativo, por outro lado, podem se beneficiar da  reposição de fatores de coagulação pela utilização de PFC.

Concentrado de Plaquetas está indicado quando há sangramento. Em pacientes sem sangramento a reposição de hemocomponentes não se justifica.

Sangramento relacionado à ação excessiva de anticoagulantes orais, evidenciada pelo alargamento do TAP pode ser corrigido por uma série de medidas tais como: suspensão do anticoagulante, administração oral ou parenteral de vitamina K e transfusão de PFC ou de complexo protrombínico, de acordo com a gravidade do quadro.
A utilização de PFC (15mL/Kg a 20mL/kg) em paciente com sangramento importante pode ser feita e recomenda-se a associação de vitamina K.

 

A diluição dos fatores de coagulação e de plaquetas para níveis críticos, com risco de sangramento ocorre, geralmente, após a perda de 1,2 volemia e 2 volemias sanguíneas, respectivamente. A transfusão de PFC está indicada desde que haja manifestação hemorrágica associada com o alargamento do TAP (INR = 1,5 vezes o valor do controle).

A utilização de PFC como líquido de reposição na plasmaférese terapêutica é considerada tratamento de primeira linha para pacientes com PTT.
Deve ser ressaltado como contra-indicação formal o uso de PFC nas seguintes situações:

sem hipoalbuminemia)

 

2.3.3. Dose e modo de administração
O volume a ser transfundido depende do peso e da condição clínica e hemodinâmica do paciente. A utilização de 10-20mL de PFC por Kg de peso aumenta de 20% a 30% os níveis de fatores de coagulação do paciente, chegando a níveis hemostáticos. Embora não haja correlação direta entre alterações de TAP e TTPA com o risco de sangramento, TAP e/ou TTPA maior que 1,5 vezes o ponto médio da variação normal, podem ser usados como parâmetro para a reposição de PFC, de acordo com a situação clínica do paciente.
A normalização dos testes de coagulação ou o controle do sangramento devem ser considerados como parâmetro para a parada da reposição de PFC. A definição do intervalo entre as doses está correlacionada com o objetivo da reposição de PFC.

 

2.4. PROCEDIMENTOS ESPECIAIS
2.4.1. Desleucotização de Hemocomponentes
A desleucotização é um processo pelo qual é reduzido o número de leucócitos de um componente sanguíneo celular (hemácias e plaquetas). Uma unidade de sangue total contém cerca de 2 a 3 x 109 leucócitos. O componente desleucotizado deve conter menos que 5x106 leucócitos. Com este procedimento ocorre a redução de 99% dos leucócitos do produto inicial, restando no produto final menos que 5x106 leucócitos.
A desleucotização está indicada na prevenção de complicações relacionadas à transfusão de hemocomponentes alogênicos devido à exposição do receptor aos leucócitos do doador. Entre elas incluem-se: a reação transfusional febril não-hemolítica (RTFNH), a aloimunização com refratariedade plaquetária e imunomodulação, assim como a transmissão de agentes infecciosos como o citomegalovírus (CMV), o vírus Epstein-Baar (EBV) e o HTLV I/II.
A desleucotização pode ser realizada logo após a coleta (pré-estocagem) ou imediatamente antes da transfusão (pós-estocagem) através de filtros. Um mecanismo alternativo, porém menos eficaz para a remoção dos leucócitos é a lavagem do componente com soro fisiológico (salina).
As principais indicações para a transfusão de hemocomponentes desleucotizados são:

 

3. HEMOCOMPONENTES EM CRIANÇAS
A indicação de transfusão em pediatria segue praticamente os mesmos critérios da transfusão em adultos, no que se refere ao cuidadoso balanço de riscos e benefícios. Na hemoterapia pediátrica, os recém-nascidos pré-termo representam um grupo de especial interesse, porque são os mais freqüentemente transfundidos nas unidades de cuidado intensivo. Neste capítulo, serão consideradas as seguintes definições:

Por possuírem programas transfusionais específicos, não são objeto deste Guia as indicações de transfusões nas anemias hemolíticas congênitas ou adquiridas.

3.1. TRANSFUSÃO DE SANGUE TOTAL (ST)
Quase sempre, a transfusão de sangue total não oferece benefícios em relação à transfusão de hemocomponentes, dai o seu uso extremamente restrito. O ST pode ser reconstituído pela combinação de uma unidade de concentrado de hemácias (CH) com uma unidade compatível de plasma fresco congelado (PFC).

3.1.1. Indicações
Exsanguíneo transfusão para:

Exsanguíneo Transfusão (ET)
A exsanguíneo transfusão tem como objetivos remover as hemácias ligadas aos
anticorpos e o excesso de bilirrubina.

 

Doença Hemolítica do Feto e do RN (DHF/DHRN)
Aloanticorpos maternos dirigidos contra antígenos eritrocitários do feto são produzidos após exposição de eritrócitos incompatíveis durante a gestação ou em transfusão previa. A maioria dos casos de anemia fetal grave e que requer tratamento intra-útero e causada pelos anticorpos anti-D, anti-c (Rhesus) ou anti-K1 (Kell). Isohemaglutininas IgG ABO, que podem ocorrer independente de estimulo prévio, podem causar DHRN, mas não comprometem o feto durante a gestação. Anti-D e ainda um dos anticorpos mais comumente associados a DHRN, embora a profilaxia com RhIG tenha reduzido dramaticamente a sua incidência.
A DHF/DHRN resulta da destruição extravascular, no baço e no sistema reticuloendotelial, de hemácias fetais ligadas a IgG. Esta destruição imunomediada aumenta os níveis séricos de bilirrubina indireta. Durante a gestação, são eliminados, pela mãe, metabólitos e bilirrubina indireta que passam pela placenta. Apos o nascimento, o RN a termo não e capaz de metabolizar a bilirrubina de forma eficiente, devido a imaturidade da função hepática, se expondo ao risco de desenvolver encefalopatia bilirrubínica ou kernicterus.
Metade dos RN RhD positivos com anticorpos maternos detectáveis são pouco ou nada afetados e não requerem tratamento, enquanto 20% são gravemente afetados no útero. Destes, metade tem hemólise significativa antes de 34 semanas de gestação e necessita de transfusão intra-uterina.
A incompatibilidade ABO é a causa mais comum de DHRN acometendo 0,7% a 2% dos RN. Altos títulos de anticorpos IgG são mais comuns em indivíduos do grupo O.
Conseqüentemente, os RN de mães do grupo O são os mais afetados pela DHRN.
Ainda que mães com altos títulos de anti-A ou anti-B sejam mais susceptíveis a ter RN afetados, o diagnostico da DHRN nem sempre guarda uma relação direta com o titulo do anticorpo. Um alto titulo de IgG anti-A ou anti-B na mãe e uma evidencia importante, mas a sua ausência não exclui o diagnóstico.

 

 

3.1.2. Dose de administração (volume)
Duas trocas de volemia removem cerca de 85% das hemácias e 25-45% da bilirrubina sérica. O volume transfundido deve ser ajustado para atingir o mais alto Ht
pós-transfusional, dependendo de cada situação clinica.
RN a termo: 2 x 85ml/kg (160ml/kg) e RNPT: 2 x 100ml/kg (200ml/kg)
Volume a ser transfundido (ml) = volemia (ml) x Ht desejado – Ht pré transfusional
/ Ht da unidade de CH

 

3.2. TRANSFUSÃO DE CONCENTRADO DE HEMÁCIAS (CH)
3.2.1. Considerações Gerais
A “anemia fisiológica” das primeiras semanas de vida é autolimitada, geralmente bem tolerada e requer tratamento somente se sintomática. Para os RNPT esta queda dos níveis de Hb tende a ser mais acentuada.
Assim sendo, os critérios para transfusão de pacientes menores de 4 meses de vida são diferentes em relação às crianças mais velhas, pelos seguintes motivos:

Para os pacientes com mais de 4 meses de vida, as orientações para transfusão de hemácias seguem as mesmas diretrizes para os adultos e devem se basear em sinais e sintomas e não somente em exames laboratoriais.

3.2.2. Indicações
Para a maioria das crianças, transfusões de CH devem ser consideradas após perda sanguínea de 15% a 20% da volemia.
Na vigência de perdas sanguíneas agudas, a Hb e o Ht podem não refletir a magnitude da perda. Nestas situações, os sinais de hipoperfusão (palidez, hipotensão, taquicardia e alterações do nível de consciência) podem orientar a necessidade transfusional.

Os quadros abaixo apresentam as indicações de transfusões para crianças menores e maiores de 4 meses de idade.

 

Quadro. Indicações de transfusão de CH em pacientes < 4 meses de idade

 

 

Quadro. Indicações de transfusão de CH em pacientes > 4 meses de idade

3.2.3. Dose e modo de administração
Para crianças pequenas, a transfusão de 10-15ml/kg de peso deve elevar Ht/Hb em aproximadamente 6-9% / 2-3g/dl, respectivamente. Transfusões de pequenos volumes, na dose de 5-15ml/kg, são consideradas para os RNPT que necessitam de transfusões repetidas. O tempo de administração e habitualmente de 2 horas, não devendo exceder 4 horas de infusão. A velocidade de infusão deve ser ajustada de acordo com as condições clinicas do paciente.

 

3.3. TRANSFUSÃO DE PLAQUETAS
3.3.1. Considerações Gerais
A contagem de plaquetas do RN e a mesma da criança e do adulto. O RN a termo dificilmente sangra se plaquetas > 20 x 109/l, já o RNPT necessita de um parâmetro mais alto, especialmente nos primeiros dias de vida, quando e maior o risco de hemorragia periventricular. Em geral, o numero de plaquetas de 50 x 109/l e considerado hemostático, a menos que o paciente apresente alguma doença de base.

 

3.3.2. Indicações
Não ha consenso na literatura especialmente quanto as indicações da transfusão de plaquetas para os segmentos da população pediátrica. Não são objetos deste Guia as situações específicas de transfusões de plaquetas em pacientes oncohematológicos.
As principais indicações sugeridas na literatura são descritas nos quadros a seguir.

Quadro. Indicação de transfusão de plaquetas em pacientes > 4 meses

Quadro. Indicação de transfusão de plaquetas no RN.

*Valores mais altos podem ser considerados para os RN como riscos adicionais para sangramento.
**Considerando o risco de hemorragia intracraniana em RNPT doentes, a contagem de 100.000 plaquetas/mm3 e recomendada por alguns autores como um “gatilho” para transfusão, enquanto a contagem de 50.000/mm3 e considerada para transfusão de RNPT estáveis. A ausência de evidencias explica esta conduta mais
conservadora.
Fonte: Manual da American Association of Blood Banks (ROSEFF, 2006).

Quadro. Indicação de transfusão de plaquetas em crianças.

 

Quadro. Indicação de transfusão de plaquetas em pacientes com contagens
plaquetárias normais

 

3.4. TRASFUSÃO DE PLASMA FRESCO CONGELADO (PFC)
3.4.1. Considerações Gerais
O plasma fresco congelado e administrado para corrigir sangramentos por anormalidade ou deficiência de um ou vários fatores de coagulação, quando os concentrados de fatores específicos não estiverem disponíveis, na vigência de alteração no coagulograma com o Tempo de Protrombina (PT) e/ou Tempo de Tromboplastina Parcial (TTPA) = 1,5x o valor do controle para a idade.

3.4.2. Indicações
As indicações da transfusão de plasma em pacientes pediátricos são similares aquelas dos adultos, apenas com algumas indicações especificas para o RN doente.
Estas indicações são baseadas em dados da população adulta, devido a limitada referencia de ensaios clínicos na população pediátrica. O quadro abaixo apresenta as indicações de PFC para pacientes pediátricos.

Quadro. Indicações de transfusão de PFC

 

Na doença hepática e na CIVD, não há indicação de transfusão de PFC na ausência de sangramento ou se o paciente não será submetido a procedimento invasivo.
E contra-indicada a transfusão de PFC como prevenção de hemorragia intraventricular do RN e na correção de valores de coagulograma alargados em RN e pacientes < 4 meses, sem que haja sangramento clinico.

 

3.4.3. Dose e administração
A dose inicial de 10-15ml/kg promove um aumento de 15% a 20% dos níveis dos fatores da coagulação sob condições favoráveis de recuperação.

 

4. REAÇÕES TRANSFUSIONAIS
A transfusão e um evento irreversível que acarreta benefícios e riscos potenciais ao receptor. Apesar da indicação precisa e administração correta, reações as transfusões podem ocorrer. Portanto, e importante que todos profissionais envolvidos na prescrição e administração de hemocomponentes estejam capacitados a prontamente identificar e utilizar estratégias adequadas para resolução e prevenção de novos episódios de reação transfusional.
A ocorrência destas reações esta associada a diferentes causas, dentre as quais fatores de responsabilidade da equipe hospitalar como erros de identificação de pacientes, amostras ou produtos, utilização de insumos inadequados (equipos, bolsa, etc.), fatores relacionados ao receptor e/ou doador como existência de anticorpos irregulares não detectados em testes pré-transfusionais de rotina.

4.1. Definição
A reação transfusional e, portanto, toda e qualquer intercorrência que ocorra como
consequência da transfusão sanguínea, durante ou após a sua administração.

4.2. Classificação
As reações transfusionais podem ser classificadas em imediatas (ate 24 horas da transfusão) ou tardias (apos 24 horas da transfusão), imunológicas e não- imunológicas, conforme apresentado no quadro abaixo. Neste capitulo, iremos abordar as reações transfusionais imediatas.

 

 

Principais Reações Transfusionais

 

4.3. Sinais e sintomas
A ocorrência destas reações pode associar-se a um ou mais dos seguintes sinais e sintomas como:

A ocorrência de choque em combinação com febre, tremores, hipotensão e/ou falência cardíaca de alto debito sugere contaminação bacteriana, podendo também acompanhar o quadro de hemólise aguda. A falência circulatória, sem febre e/ou calafrios, pode ser o dado mais importante de anafilaxia. A alteração na coloração da urina pode ser o primeiro sinal de hemólise no paciente anestesiado.

 

4.4. Conduta Clínica

NOTA1: As amostras devem ser colhidas preferencialmente de outro acesso que
não aquele utilizado para a transfusão.

NOTA 2: Em casos de reação urticariforme ou sobrecarga circulatória, não e necessária a coleta de amostra pós transfusional.

4.5 Prevenção

 

                                 

 






Elaboração

 

 

Aprovação

 

 

 

 

Área

 

 

Diretor Técnico

Data: ___/___/____

 

 

Data: ___/___/____